Aanvraag - Stichting Fonds GezondheidsNoden

extra Heeft en/of

Gegevens verwijzer

Geslacht verwijzer *

Naam verwijzer *

Functie

E-mailadres *

Telefoon *

Gegevens aanvrager

Geslacht aanvrager *

Voorletters

Achternaam aanvrager *

Geboortedatum aanvrager *

Adres *

Postcode *

Plaats *

E-mailadres aanvrager *

Telefoon aanvrager *

Wat heeft u nodig?

Omschrijf uw aanvraag kort en duidelijk met opgave van de te verwachten kosten.

Onderbouwing medicus / specialist

Toelichting door behandelaar waarom deze zorg noodzakelijk is.

Naam zorgverzekeraar *

Bent u aanvullend verzekerd? *

Heeft u een tandartsverzekering? *

Heeft u met de zorgverzekeraar afspraken over gespreide betaling van het eigen risico? *

Heeft u met de zorgverzekeraar afspraken over gespreide betaling van de eigen bijdragen? *

Heeft u met de zorgverzekeraar afspraken over gespreide betaling van de premie? *

Maakt u gebruik van bijstand en/of bijzondere bijstand? *

Maakt u gebruik van de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning)? *

Maakt u gebruik van een pgb (persoonsgebonden budget)? *

Is er sprake van bewind voering en/of onder curatele stelling? *

Is er sprake van schuldsanering? *

Maakt u gebruik van huurtoeslag, zorgtoeslag en/of eventuele andere toeslagen? *

Heeft u in het verleden al eens een aanvraag gedaan bij FGN? *

Ter hoogte van welk bedrag bent u zelf in staat om bij te dragen in de kosten? *

Is er nog een andere partij die kan bijdragen in de kosten? *

Naam extra partij voor bijdragen in de kosten *

Welk bedrag kan de extra partij bijdragen? *

Een aanvraag kan bij de FGN worden ingediend als u (aanvrager) nergens anders meer terecht kunt voor de kosten die u verwacht voor (medische) zorg en/of zorgmiddelen. Het is van groot belang dat u alle andere mogelijkheden heeft onderzocht. Denk bijvoorbeeld aan: afspraken met uw zorgverzekeraar over gespreide betaling van zorgkosten, aanvragen van subsidies, mogelijkheden via de gemeente, familie, hulp en ondersteuning bij beheer van uw financiën, etc.

Aanvrager verklaart dat zijn/haar inkomsten en/of vermogen en eventuele andere mogelijkheden en/of regelgevingen die de overheid biedt niet voldoende zijn om zelf de gemaakte kosten te kunnen dragen. Het FGN is er voor iedereen die woonachtig is in de gemeente Epe, ook als u oorspronkelijk uit een ander land komt.

Aanvrager is zich bewust van het feit dat:

hij/zij in deze aanvraag zelf informatie verstrekt over zijn/haar persoonlijke situatie en/of de persoonlijke situatie van de persoon waarvoor hij/zij zorgt (met instemming van die persoon);
hij/zij informatie verstrekt over zijn/haar gezondheid of van diegene waar hij/zij voor zorgt, door het overleggen van nota’s van zorgverleners en/of nota’s die betrekking hebben op zorgmiddelen;
FGN uitsluitend betalingen verricht rechtstreeks aan de zorgverlener of zorgverzekeraar op basis van aan FGN overlegde originele nota’s van kosten volgens een goedgekeurde ondersteuningsaanvraag.

Voor meer informatie verwijzen wij u naar de toelichting bij dit aanvraagformulier.

Akkoord voorwaarden *

Ik heb alle voorwaarden gelezen en ga ermee akkoord.

Datum *

Handtekening aanvrager *

Wis handtekening

Plaats *

Bijlage uploaden

Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 4 bestanden uploaden.

Aanvraagformulier

Aanvraag voor financiële ondersteuning

Gegevens verwijzer

Gegevens aanvrager

Voorwaarden voor een geldige aanvraag bij Stichting Fonds GezondheidsNoden (FGN)

Gezondheid is waardevol, niet alleen voor jou, maar ook voor de mensen om je heen

Contact opnemen